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Coreblessing
クライアント インテイク フォーム
名前 日付
住所
性別： 女性 男性 身長 体重 年齢
電話番号：自宅 職場 生年月日
緊急連絡先 職業
独身 既婚 離婚 死別 子供の数 紹介者
医者名 電話
ヒーリングに訪れた理由
現在ある病気
症状の始まり
現在取っている薬物治療
現在受けている治療
食習慣・食事療法
日常の摂取量：水 カフェイン アルコール タバコ
定期的な運動
現在取っているサプリメント（栄養補助剤)
以下の疾患や徴候の中で、現在当てはまるものにはCを過去のものにはPを慢性的にあるも
のにはCHを記入してください。
|
感情・精神的問題 |
副腎機能障害 |
頭痛 |
胃炎 |
|
鬱 |
脳下垂体機能不全 |
顎の痛み |
肝炎 |
|
摂食障害 |
甲状腺機能亢進症 |
循環器疾患 |
低血糖 |
|
むら気 |
甲状腺機能低下症 |
咽頭の炎症 |
黄疸 |
|
薬物乱用 |
神経系疾患（タイプ |
心臓発作 |
肝臓疾患 |
|
免疫不全（タイプ |
癲癇 |
心臓麻痺 |
潰瘍 |
|
エイズ・HIV |
目眩 |
高血圧 |
盲腸 |
|
アレルギー |
不眠 |
卒中 |
尿 |
|
癌（タイプ） |
偏頭痛 |
呼吸作用 |
膀胱感染 |
|
疲労 |
筋肉―骨格系疾患 |
気管支炎 |
腎結石 |
|
熱（慢性） |
関節炎 |
肺気腫・呼吸不全 |
性殖器疾患 |
|
線維筋通症候群 |
背部痛 |
肺炎 |
性病 |
|
真菌感染症 |
手根管症候群 |
結核 |
子宮内膜症 |
|
ヘルペス（タイプ） |
痛風 |
消化器疾患 |
妊娠 |
|
ライム病 |
皮膚疾患 |
便秘 |
流産 |
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伝染性単核球症 |
耳鼻咽喉 |
糖尿病 |
中絶 |
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内分泌疾患 |
耳痛 |
下痢 |
その他 |
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