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名前 日付
住所
性別： 女性 男性 身長 体重 年齢
電話番号：自宅 職場 生年月日
緊急連絡先 職業
独身 既婚 離婚 死別 子供の数 紹介者
医者名 電話
ヒーリングに訪れた理由
現在ある病気
症状の始まり
現在取っている薬物治療
現在受けている治療
食習慣・食事療法
日常の摂取量：水 カフェイン アルコール タバコ
定期的な運動
現在取っているサプリメント（栄養補助剤)
以下の疾患や徴候の中で、現在当てはまるものにはCを過去のものにはPを慢性的にあるも
のにはCHを記入してください。
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感情・精神的問題 |
副腎機能障害 |
頭痛 |
胃炎 |
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鬱 |
脳下垂体機能不全 |
顎の痛み |
肝炎 |
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摂食障害 |
甲状腺機能亢進症 |
循環器疾患 |
低血糖 |
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むら気 |
甲状腺機能低下症 |
咽頭の炎症 |
黄疸 |
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薬物乱用 |
神経系疾患（タイプ |
心臓発作 |
肝臓疾患 |
|
免疫不全（タイプ |
癲癇 |
心臓麻痺 |
潰瘍 |
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エイズ・HIV |
目眩 |
高血圧 |
盲腸 |
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アレルギー |
不眠 |
卒中 |
尿 |
|
癌（タイプ） |
偏頭痛 |
呼吸作用 |
膀胱感染 |
|
疲労 |
筋肉―骨格系疾患 |
気管支炎 |
腎結石 |
|
熱（慢性） |
関節炎 |
肺気腫・呼吸不全 |
性殖器疾患 |
|
線維筋通症候群 |
背部痛 |
肺炎 |
性病 |
|
真菌感染症 |
手根管症候群 |
結核 |
子宮内膜症 |
|
ヘルペス（タイプ） |
痛風 |
消化器疾患 |
妊娠 |
|
ライム病 |
皮膚疾患 |
便秘 |
流産 |
|
伝染性単核球症 |
耳鼻咽喉 |
糖尿病 |
中絶 |
|
内分泌疾患 |
耳痛 |
下痢 |
その他 |
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